Un diagnostic de cancer de san ne pune mai intai de toate in fata unui soc, apoi in fata a zeci de intrebari pentru care avem nevoie de explicatii. Chirurgul Eugeniu Darii, seful sectiei de chirurgie a spitalului Onco Card Brasov, raspunde cu rabdare si multa bunavointa tuturor nelamuririlor. I se pare esential ca toate lucrurile sa fie foarte clare si usor de inteles intr-un moment atat de delicat pentru un om care lupta pentru viata sa. O tema care revine des in discutiile cu pacientele este cea a ganglionului santinela. Asa ca urmatorul articol vine sa lamureasca si sa linisteasca.
Domnule doctor, sa o luam cu inceputul, ca si cum am scrie un soi de ABC – ce sunt ganglionii limfatici si care este rolul lor in corpul nostru?
In primul rand, toata lumea trebuie sa stie ca noi avem ganglioni limfatici in organismul nostru de cand ne nastem. Ganglionii limfatici fac parte din sistemul nostru limfatic si din imunitatea organismului. Ganglionii limfatici sunt niste “filtre” in calea vaselor si retelelor limfatice in care se opresc si se stocheaza virusi, bacterii, impuritati. De multe ori, se intampla cand o proteza mamara ce contine silicon se fisureaza, substanta de silicon din interiorul protezei este descoperita in ganglionii limfatici. Exact asa cum prin vasele limfatice circula o groaza de impuritati, bacterii si virusi cu care sistemul nostru imunitar lupta, exact asa circula si celulele de cancer care se opresc in ganglionii limfatici. Sunt ca un fel de baraj pe un rau, asa trebuie sa ii privim. Cele mai mari aglomerari de ganglioni limfatici le avem in regiunile axilare, inghinale, regiunea capului si gatului. In corpul uman avem aproximativ 500-600 de ganglioni limfatici.
De ce sunt ei atat de importanti atunci cand vorbim despre cancerul de san?
Cand vorbim despre tratamentul chirurgical al cancerului de san automat trebuie sa discutam ce facem cu ganglionii din axila pentru ca, de obicei, celulele de cancer mamar metastazeaza sau se indreapta catre ganglionii din axila, aceeasi axila, adica daca, cancerul e pe dreapta exploram ganglionii tot de pe partea dreapta. Sunt rare cazurile in literatura cu celule tumorale intalnite in ganglionii din regiunea axilara contralaterala. Mai trebuie de stiut ca unele dintre cadranele interne ale sanului pot drena in ganglionii limfatici intratoracici, din interiorul toracelui.
Ce inseamna ganglionul santinela?
Inseamna primul ganglion din calea cancerului, ganglionul care ar putea sa dreneze tumora primara. Atentie, ganglionul santinela nu inseamna ca este automat un ganglion afectat. Pacientii asta cred, asta ma intreaba dupa operatie – cati ganglioni mi-ati scos? Pai trei au fost santinela. Tocmai trei?! Trei ganglioni afectati… Nu, nu sunt afectati. Am observat ca unii pacienti, desi le explic cate jumatate de ora la consultatie care este rolul ganglionului santinela, tot nu pot intelege acest aspect: ganglionul santinela este cel care sta de paza cel mai aproape de zona in care am depistat cancerul. Poate sa fi fost afectat si sa aiba in el celule tumorale, dar la fel de bine poate sa nu.
Noi in regiunea axilara putem avea aproximativ 20-40 ganglioni limfatici normali, ei dreneaza retelele limfatice ale membrului superior, retelele limfatice ale abdomenului, ale spatelui si ale sanului. Acolo unde imagistic prin ecografie, mamografie, CT, RMN, nu avem semne cum ca ganglionii ar fi afectati sau ar contine metastaze de cancer mamar, atunci trebuie sa exploram axila si sa facem o ultima verificare microscopica a ganglionilor limfatici de drenaj. Cand efectuam o stadializare in cancer avem trei litere: T de la tumora care necesita o cifra in functie de dimensiunea tumorii (in cm), T1, T2, T3, T4; N care vine de la nodulii limfatici, adica ganglioni limfatici sau limfonoduli la care trebuie sa anexam o cifra 1,2 sau 3 si M care vine de la metastaze la care atribuim 0 sau 1, adica avem metastaze la distanta sau nu. Avand aceste trei litere cu cate o cifra putem stabili un stadiu al bolii canceroase: I, II, III sau IV – cu cat stadiul este mai avansat, cu atat scade sansa de supravietuire. Acolo unde ganglionii nu sunt afectati imagistic noi trebuie sa ii verificam microscopic. S-a demonstrat stiintific pe mii de pacienti ca daca operam cancerul de san cu biopsie de ganglioni santinela – numai ganglionii care raspund de drenajul limfatic al sanului – pe care ii trimitem la examenul histopatologic, adica ultima lor verificare – la microscop si daca nici microscopic nu se gasesc celule tumorale in ganglionii limfatici considerati santinela, nu mai este nevoie sa inlaturam toti ganglionii din axila. Și atunci pacienta ramane cu reteaua limfatica a celorlalte organe intacta. Riscul de a face limfedem al membrului superior e mult mai mic, sansa de a avea o calitate a vietii mai buna si de a-si folosi membrul superior la justa lui valoare este mult mai mare.
Asadar, biopsia ganglionului santinela presupune indepartarea ganglionului sau ganglionilor santinela si analiza lor histopatologica? Nu prelevarea unei probe din ei, ca in cazul punctiei biopsii mamare.
Exact! De multe ori se confunda – chiar si medicii fac confuzii. Deci cand vorbim de biopsia ganglionului santinela vorbim de trei etape de baza: trebuie sa depistezi ganglionul santinela, sa il inlaturi in intregime si sa fie examinat histopatologic. Se confunda cu punctia-biopsie, pentru ca exista si procedura medicala de punctie-biopsie de ganglion, dar este altceva, presupune sa recoltezi o bucata mica de tesut dintr-un ganglion limfatic, nu sa-l scoti in intregime ca la biopsia de ganglion santinela.
Cum depistati ganglionul santinela, de unde stiti ca el este cel aflat “de paza” in zona tumorii?
Sunt mai multe metode de a depista ganglionul santinela. De baza sunt trei – cu nanocoloid de tehnetiu, care e o substanta usor radioactiva, apoi cu substante bazate pe coloranti vitali cum ar fi albastru de metilen sau, a treia cale, cu verde de indocianin, o substanta bazata pe fotoni si luminiscenta. Procedura arata asa: se injecteaza in jurul areolei sau in proiectia tumorii subcutanat, unde se afla plexul limfatic, substanta respectiva. Ea ajunge in reteaua limfatica si se indreapta spre ganglionii limfatici din axila exact asa cum ar fi facut celulele canceroase, stationand in primii ganglioni care stau la paza sanului. Cu un aparat special acesti ganglioni sunt depistati intraoperator, adica acel aparat arata in cifre cata substanta a captat ganglionul, exact cat tehnetiu radioactiv sau cati fotoni din verdele de indocianin a captat, iar daca e colorat in albastru – se vede cu ochiul liber. Și atunci ganglionii acestia santinela depistati sunt inlaturati impreuna cu cancerul si ii trimitem la examenul histopatologic. Asteptam 2-3 saptamani pana vine rezultatul si in functie de acesta stim exact daca sunt sau nu afectati ganglionii limfatici, sau altfel spus, daca cancerul a apucat sa metastazeze pe cale limfatica sau inca nu.
Ce se intampla daca sunt, ce se intampla daca nu?
Daca sunt depistate metastaze de cancer mamar in ganglionii limfatici, trebuie sa vedem ce facem mai departe, se deschide o alta discutie care depinde de foarte multi factori cu multe detalii medicale: cati ganglioni sunt afectati, depaseste sau nu capsula ganglionului, este operatie de conservare a sanului sau este mastectomie, va face radioterapie sau nu, varsta pacientei, aspectele tumorii (dimensiune, grad de malignitate, invazie limfovasculara sau perineurala) si multe altele. Acest aspect se discuta cu fiecare pacient in parte in functie de toate criteriile enumerate mai sus. Se discuta cazul in comisia oncologica si se decide daca operatia trebuie completata cu limfadenectomie in timpul doi sau nu. Iar daca ganglionii santinela sunt curati nu mai avem de facut nimic. In 95% dintre cazuri, daca ganglionii au aspect imagistic normal preoperator, de obicei sunt curati si la examenul histopatologic.
Ce inseamna pentru pacienta inlaturarea acestor ganglioni santinela, cum o afecteaza?
In principiu, din cei 20-40 ganglioni pe care ii avem in regiunea axilara, daca inlaturam doar ganglionii care raspund de san nu se intampla pratic nimic. Sunt cazuri foarte rare de limfedem al sanului, adica dupa ce am inlaturat acesti ganglioni limfatici poate aparea limfedemul, ceea ce inseamna ca in san este o staza mai mare a limfei. Trebuie sa stii sa faci diferenta intre limfedemul sanului postoperator si mastita carcinomatoasa. Am vazut cazuri cand, la cateva luni, pacienta a facut un limfedem de san, iar medicii l-au interpretat ca recidiva a cancerului cu mastita, ceea ce nu s-a dovedit a fi. Specialistii care sunt implicati in tratamentul cancerului mamar trebuie sa stie ca exista si acest limfedem al sanului ca urmare a biopsiei de ganglion santinela.