O N C O C A R D - Performanță pentru viață!

Orar : Luni - Vineri | 08:00 - 20:00
  Contact : (+40) 268 994

Dr. Eugeniu Darii: despre biopsia în cancerul mamar și ganglionul santinelă

Cele mai multe tumori maligne care afectează sănătatea femeilor sunt localizate la nivelul sânului. Ideal ar fi ca acestea să fie depistate în stadii cât mai incipiente, iar acest lucru se poate realiza cu ajutorul autoexaminării, la o ecografie mamară, mamografie (care este și metoda de screening după 45 ani) și la consultul senologic, care ar trebuie respectate de orice femeie. Odată ce există suspiciunea unei tumori, specialiștii recomandă teste și investigații suplimentare, însă diagnosticul de tumoră benignă sau malignă se pune doar cu ajutorul biopsiei. În funcție de rezultat, medicii stabilesc diagnosticul și recomandă tratamentul în funcție de caz și de stadiu. În plus, o abordare specială în cazul cancerului mamar o reprezintă și biopsia ganglionului santinelă. În cazul în care medicii stabilesc că este vorba de un cancer mamar, există riscul ca celulele maligne să fi migrat (metastazat) către ganglionii axilari, iar în funcție de gradul de afectare, medicii pot decide extirparea acestora. Unul dintre specialiștii români care tratează cu succes tumori mamare este și medicul primar chirurg Eugeniu Darii, din cadrul Spitalului Onco Card din Brașov. Specialistul – care și conduce secția de chirurgie a spitalului – explică, în continuare, diferențele de abordare a tumorilor maligne și benigne, dar și modul cum se efectuează biopsia în cazul prezenței unei tumori suspecte la nivelul sânului.

Ce tipuri de cazuri ați tratat în ultima vreme la Onco Card?

Dr. Eugeniu Darii: Din păcate, am avut multe paciente cu probleme la nivelul glandelor mamare, multe cancere, dar am avut și paciente cu tumori benigne operate, cazuri mai fericite. Cel mai greu este atunci când trebuie să comunicăm pacientului diagnosticul de cancer. Când e vorba de tumori benigne, atât pacientul cât și medicul sunt mai puțin afectați decât în cazul tumorilor maligne.

Totuși, pacientele trebuie să fie atente și dacă au fost diagnosticate cu tumori benigne?

Dr. Eugeniu Darii: Există leziuni mamare care sunt considerate stări precanceroase și au indicație de excizie, există tumori benigne pe care le putem urmări în timp, la 3 luni, la 6 luni. Iar dacă la un moment dat, îndeplinesc anumite indicații de operație, atunci intervenim. La tumorile benigne, intervenția este mai simplă pentru că nu trebuie să evaluăm ganglionii axilari. Aceștia nu au cum să fie afectați, deoarece prin biologia lor tumorile benigne nu metastazează. Numai în cazul în care există un cancer, ganglionii limfatici axilari sunt evaluați și decidem dacă pacienta are indicație de limfadenectomie axilară sau nu.

Cum procedați în cazul biopsiei?

Dr. Eugeniu Darii: La o pacientă cu o formațiune de volum solidă la nivelul sânului, gold standard-ul actual la nivel mondial pentru diagnostic este puncția mamară true-cut ghidată ecografic. Probele recoltate sunt trimise la examenul histopatologic. După ce primim rezultatul histopatologic, care include și imunohistochimia celulelor tumorale decidem ce facem mai departe. În funcție de clasificarea moleculara intrinsecă, cancerul mamar se clasifică în 5 categorii, fiecare tip având un protocol specific de tratament. La unele paciente, începem cu chimioterapie neoadjuvantă, la alte paciente primul pas este operația, apoi urmează tratamentul sistemic. Dacă după examenul histopatologic se adeverește a fi o tumoră benignă, practicăm excizia tumorii și atât.

Procedura de puncție mamară sau ganglionară true-cut este relativ simplă în mâinile unui specialist antrenat în acest domeniu. Ai nevoie de un ecograf și de un pistol de puncție cu ace speciale care secționează și extrag fragmente de țesut în formă de cilindru dintr-o leziune mamară sau ganglion limfatic suspect pentru metastază. Această procedură se face în anestezie locală în condiții de ambulator.

Există și puncția aspirativă, când cu ajutorul unei seringi cu ac se aspiră celule tumorale din leziunea suspectă. Aceasta nu este la fel de concludentă ca puncția true-cut, prin care extragem bucăți de țesut integru, cu arhitectura tisulară tumorală păstrată, ceea ce este un surplus mare de informație pentru medicul anatomo-patolog, care ne poate da un răspuns mult mai amănunțit la examenul histopatologic. Din aceste motive în ultimii ani s-a renunțat la puncția aspirativă cu scop diagnostic în tumorile mamare.

Am avut și cazuri când ecografic și imagistic aveam criterii de suspiciune de cancer și, de fapt, în urma puncției, a rezultat că sunt tumori filode benigne sau hiperplazie ductală atipică, care este o stare precanceroasă, ambele necesitând excizie chirurgicală. Dar au fost și cazuri unde părea că nu e nimic grav și, de fapt, era un cancer. Dar în majoritatea cazurilor ceea ce bănuim la ecografie și alte investigații imagistice se confirmă prin rezultatele histopatologice.

Cum procedați când e vorba de biopsia ganglionului santinelă?

Dr. Eugeniu Darii: Rețeaua limfatică din organismul uman răspunde de drenajul limfei în organism. Ganglionii limfatici reprezintă niște stații de filtrare în calea drenajului limfatic. Cele mai mari bazine de acumulări de ganglioni limfatici se află în regiunea capului, gâtului, zonelor axilare și inghinale. Rețeaua limfatică este și o cale frecventă de metastazare a celulelor tumorale maligne. Ganglionul limfatic santinelă este pimul ganglion în care se filtrează limfa din regiunea corpului unde se află cancerul și unde se opresc primele celule tumorale maligne care au pornit în călătoria lor prin organism de a-și face cuiburi de metastaze în altă parte sau în alte organe, adică la distanță de tumora primară. Procedura de biopsie a ganglionului santinelă constă în depistarea acestor ganglioni de primă linie în drenajul limfatic al teritoriului cu cancer. În cazul cancerului de sân ganglionii de drenaj limfatic se află în zona axilară. Sunt mai multe metode de depistare intraoperatorie a ganglionului santinelă, dar la baza lor stă unul și același principiu. În jurul mamelonului sau peritumoral se injectează o substanță care are proprietatea de a se drena prin sistemul limfatic al organismului. După ce îi oferim timpul necesar de a ajunge în primii ganglioni de drenaj, cu ajutorul unui dispozitiv special în sala de operație depistăm acei ganglioni care au captat substanța injectată și îi înlăturăm chirurgical. Acești ganglioni (care de obicei pot fi de la 1 la 4) sunt trimiși la examenul histopatologic pentru a fi verificați de celule tumorale. Dacă acești ganglioni santinelă sunt curați de celule tumorale, atunci și celalți care au rămas sunt curați, astfel omitem extirparea inutilă a tuturor ganglionilor sănătoși din zona axilară, care au un rol important în drenajul limfei membrului superior, astfel reducem procentul apariției limfedemului de membru superior (braț gros care este foarte frecvent după mastectomie cu limfadenectomie axilară neîntemeiată) și păstrăm funcționalitatea articulației umărului. Indicația de ganglion santinelă este atunci când clinic și imagistic ganglionii limfatici nu au caractere suspecte de afectare tumorală, astfel noi îi înlăturăm chirurgical și îi trimitem să fie examinați și microscopic pentru prezența sau absența în ei a celulelor tumorale.

Ideea este să privim pacientele în ansamblu, să privești patologia în ansamblu. Contează foarte mult dacă pacienta face chimioterapie neoadjuvantă, ce a fost înainte și ce s-a obținut după acest tratament sistemic. Dacă pacienta nu are nevoie de chimioterapie neoadjuvantă și dacă din punct de vedere clinic și imagistic, ganglionii nu sunt afectați, atunci putem să-i propunem operația de biopsie a ganglionului santinelă. Dacă după chimioterapie neoadjuvantă, ganglionii rămân afectați din punct de vedere clinic și imagistic, atunci suntem nevoiți să practicăm limfadenectomia axilară. Conform protocoalelor recente din 2017-2019 (ESMO, St Galen, NCCN), americane și europene, dacă după chimioterapie neoadjuvantă, clinic și imagistic nu avem ganglioni afectați, putem să-i oferim pacientei operația de ganglion santinelă îndeplinind anumite recomandări stricte. Dar dacă examenul histopatologic indică faptul că există celule tumorale în ganglionii santinelă, tratamentul trebuie completat prin limfadenectomie axilară, fiindcă nu știm ce se află în ceilalți ganglioni. Am avut și cazuri când am efectuat biopsia de ganglion santinelă și ne-a venit rezultatul de la laboratorul histopatologic că ganglionii sunt invadați de celule tumorale, am completat operația prin limfadenectomie axilară și restul ganglionilor extirpați erau curați de celule tumorale. La ora actuală asta este una dintre problemele în lumea medicală ce tratează cancerul mamar: cum să găsim o metodă de investigație neinvazivă a ganglionilor limfatici pentru prezența sau absența celulelor tumorale ca să avem o certitudine că nu înlăturăm inutil ganglionii sănătorși (neafectați de cancer)?

Cum se procedează în cazul unui țesut mamar dens? Necesită o atenție sporită din partea medicilor?

Dr. Eugeniu Darii: Da, dar avantajul meu este că am competență și în ecografie și o folosesc permanent, și la diagnostic și la puncția ecoghidată și în timpul operației. Când practice operații de conservare a sânului (sectorectomii cu mamoplastii), mă ghidez cu ecograful, înlătur tumora, verific marginile ca să văd dacă sunt cu marginea de rezecție în țesut sănătos sau nu, apoi piesa de rezecție este trimisă la departamentul de imagistică (pentru verificarea radiologică – mamografia sectorului mamar). Practic, aparatul de ecografie este permanent lângă mine, este mâna mea dreaptă. Postoperator, când pacientele vin la control sau la pansament, verific cu ecograful dacă s-a format sau nu un serom și dacă trebuie aspirat. Postoperator, seromul, care este o colecție de lichid pe zona operată, nu se mai consideră o complicație, ci este o reacție normală a organismului. De fapt, organismul încearcă să umple orice gol cu ceva, iar la sân, în cavitatea rămasă după excizia tumorii, de multe ori se formează un serom, adică o colecție de plasmă sanguină în zona unde a fost tumora. Postoperator, dacă aceste seroame sunt mari, tensionate sau deranjante, se aspira cu o seringă cu ac sub ghidaj ecografic. Este o alternativă mai comodă pentru pacient în comparație cu un tub de dren ținut pe locul operației timp de cateva zile sau săptămâni. Dacă este un serom mic, nu intervenim pentru că se resoarbe în timp. Dacă e un serom mare, tensionat, se aspiră odată la 4-5 zile sau după necesitate. Oricum, în timp, secreția scade de la o săptămână la alta, se vede de la o puncție la alta.